Сестринская карта стационарного больного стенокардия образцы заполнения

История болезни по кардиологии – ИБС, нестабильная стенокардия

Сестринская карта стационарного больного стенокардия образцы заполнения

Подробности

Клинический диагноз:

ИБС, Нестабильная стенокардия. Дислипидемия IIb.

Гипертоническая болезнь 3 ст, IV риска.

Осложнение

ОСН тип I по Killip

Паспортная часть

1. ФИО. Пол мужской

3. Год рождения 1962, возраст 50 лет

4. Постоянное место жительства г. Москва

5. Профессия: водитель

6. Дата поступления 8.04.2012

Жалобы при поступлении

На «щемящие боли» в прекардиальной области с иррадиацией в нижнюю челюсть, левое плечо, возникающие при физической нагрузке (прохождение 500 метров или подъем на второй этаж) а также после курения, продолжающиеся не более 15 минут и купирующиеся самостоятельно во время отдыха, на головокружение, головные боли.

Anamnesis morbi

В течение 2 лет отмечает «жгучие» боли за грудиной при ходьбе на большие расстояния, проходящие через несколько минут приостановке. В течение года отмечает повышение АД до 190/110 мм.рт.ст, обычно бессимптомное, редко – сопровождается головной болью, носовыми кровотечениями, головокружением. Отеки отсутствуют.

Пациент курит в течение 20 лет по 10-20 сигарет в день. Антигипертензивных препаратов регулярно не принимал, до настоящей госпитализации по поводу своего состояния к врачам не обращался.

Настоящее ухудшение состояния отмечает около месяца, когда после курения стал отмечать внезапное ухудшение самочувствия. Изменился характер загрудинных болей: они усилились и появилась с иррадиация в нижнюю челюсть и левое плечо, головные боли. Госпитализирован в клинику для проведения лечебно-диагностических мероприятий, подбора терапии.

Anamnesis vitae

Родился в Москве 11.10.1962. Женат, имеет двоих детей.

Работа: водитель.

Питание нерегулярное, несбалансированное.

Вредные привычки: курение в течение 20 лет по 10-20 сигарет в день.

Перенесенные заболевания:

В 1981 году перенес открытую операцию аппендэктомию.

Аллергию на лекарственные препараты отрицает, сезонные аллергии отрицает.

Страховой полис №6433782.

Эпиданамнез: в контакте с инфекционными больными не был, в районы с неблагополучной эпидемиологической ситуацией не выезжал.

Наследственность

Мать болеет гипертонической болезнью. Отец умер от ИБС в 46 лет.

Status praesens

Общий осмотр 22.11.2010

Сознание ясное. Состояние средней тяжести. Положение активное.

Кожа и видимые слизистые розовые, кожа сухая. Отеков нет.

Щитовидная железа не увеличена.

Лимфатические узлы: шейные, надключичные, подчелюстные, подмышечные, паховые лимфоузлы не увеличены, при пальпации безболезненны.

Икроножные мышцы безболезненны, вены не расширены.

Кости при поколачивании безболезненны, суставы не изменены.

Температура тела 36.6оС.

Рост 168см, вес 73кг, ИМТ=25,4. Окружность живота 87см.

Система органов дыхания

Голос ясный, грудная клетка правильной формы, ЧДД 16 в мин. Ритм дыхательных движений правильный.

Перкуторный звук ясный легочный над всей поверхностью легкого. Дыхание жесткое над всей поверхностью легкого. Хрипы не выслушиваются.

Топографическая перкуссия легких.

Топографические ориентирыПравое лёгкоеЛевое лёгкое
Верхняя граница легких
Высота стояния верхушек спереди3 см выше ключицы
Высота стояния верхушек сзадиОстистый отросток VII шейного позвонка
Ширина полей Кренига5 см
Нижняя граница легких
Окологрудинная линияVI ребро
Срединно-ключичная линияVI ребро
Передняя подмышечная линияVII реброVII ребро
Средняя подмышечная линияVIII реброVIII ребро
Задняя подмышечная линияIX реброIX ребро
Лопаточная линияX реброX ребро
Околопозвоночная линияОстистый отросток XI груд. позвонкаОстистый отросток XI груд. позвонка

Сердечно-сосудистая система

Шейные вены не изменены. Верхушечный толчок пальпируется в VI межреберье по среднеключичной линии, усилен, не разлитой.

Границы относительной сердечной тупости:

правая — VI межреберье по правому краю грудины,

левая — III межреберье по среднеключичной линии,

верхняя — III межреберье.

Аускультация сердца: 1й и 2ой тоны приглушены. Первый тон ослаблен, расщепления или раздвоения нет.

Акцента второго тона на аорте или легочном стволе нет. Расщеплений или раздвоений второго тона нет.

Ритм правильный, 88 уд/мин, пульс умеренного наполнения умеренного напряжения, АД 135/90 мм рт.ст.

Пищеварительная система

Язык влажный, не обложен.

Живот увеличен за счет подкожно-жировой клетчатки, при пальпации безболезненный, участвует в акте дыхания.

Печень пальпируется, при пальпации мягкая, безболезненная, нижний край печени не выступает из-под реберной дуги. Желчный пузырь не пальпируется, симптом Ортнера отрицательный.

Границы печени по Курлову

ЛинииВерхняя границаНижняя граница
Правая срединно-ключичная линияVI реброНа уровне края рёберной дуги
Передняя срединная линияНа 2 см выше пупка
Левая рёберная дугаЛевая срединно-ключичная линия

Мочевыделительная система

Почки не пальпируются, симптом Пастернацкого отрицательный. Мочеиспускание безболезненное, регулярное.

Нервно-психическое состояние и органы чувств

Сознание ясное. Контактен. Слух, зрение сохранены. Параличи, парезы отсутствуют. Чувствительность в норме.

План обследования:ЭКГЭхо-КГОбщий анализ кровиБиохимический анализ кровиКлинический анализ мочи

На ЭКГ: ритм синусовый, патологических изменений не выявлено.

Индекс Соколова-Лайона=13мм

RV5, 6 + SV1,2 >= 35 мм (у пациентов старше 40 лет) и >= 45 мм (у пациентов моложе 40 лет)

(Специфичность индекса Соколова–Лайона достигает 100%, хотя чувствительность не превышает 22%)

Корнельский вольтажный индекс=12мм

RaVL + SV3 > 28 мм у мужчин и RaVL + SV3 > 20 мм у женщин.

(Чувствительность этого индекса несколько выше (42%), чем индекса Соколова–Лайона, а специфичность составляет 96%)

Признаков гипертрофии миокарда ЛЖ на ЭКГ не выявлено.

Данные лабораторных, инструментальных методов исследования и консультации специалистов

Эхо-КГ (19.11.10)

Аорта уплотнена, не расширена АО 3,5 (N=2.0-3.7см)

Левое предсердие не увеличено ЛП 3.6 (N=2.0-4.0см)

Полость ЛЖ не расширена КДР 5.2 (N=4.0-5.5см)

КСР 3.1 (N=2.5-3.8см)

Сократительная функция ЛЖ снижена ФВ=60% (N>60%)

Нарушений локальной сократимости нет.

Межжелудочковая перегородка утолщена ТМЖП 1.2 (N=0.7-1.1см)

Задняя стенка ЛЖ не утолщена ТЗСЛЖ 1.1 (N=0.7-1.1см)

Аортальный клапан створки уплотнены

Амплитуда раскрытия нормальная АК (N>1.5см)

Митральный клапан створки уплотнены, противофаза есть.

Правое предсердие не расширено 3.9х4.7 (N 4.4х4.8см)

Правый желудочек не расширен ПЖР 2.6 (N

Источник: http://fundamed.ru/ib-s/171-istoriya-bolezni

Сестринская карта стационарного больного стенокардия образцы заполнения

Сестринская карта стационарного больного стенокардия образцы заполнения

Дата последней менструации климакс Беременность 5 Аборт нет Выкидыш 3 Нормальные роды 2 Менопауза (возраст) 46 лет

  1. Аллергологический анамнез:

Непереносимость лекарств димедрол Непереносимость пищевых продуктов нет Непереносимость бытовой химии содержащие хлор Непереносимость других компонентов нет 7. Особенности питания: режим инсулинозависимый пищевые предпочтения острая, соленая пища. 8.

Вредные привычки: курение — нет отношение к алкоголю: не употребляет.

  1. Духовный статус (культура, вероисповедание, развлечения, отдых, моральные ценности) христианка веры евангельской
  2. социальный статус (роль в семье, на работе, финансовое положение) пенсионер

11.

/ карта пациента

Внимание Состояние кожи и видимых слизистых: влажность умеренная цвет бледно-розовый наличие отеков отсутствуют дефекты (пролежни): локализация нет стадия развития 10. Дыхание: частота 20 в мин глубина глубокое ритм ритмичное Наличие одышки (подчеркнуть): да, нет.

Наличие кашля (подчеркнуть): да, нет. влажный, сухой.
11. Сердечно-сосудистая система: Пульс: частота 74 уд/мин наполнение полное напряжение умеренное ритм ритмичное Артериальное давление 130/ 80 мм рт. ст. .. 12.

Пищеварительная система (подчеркнуть): аппетит (не изменен, снижен, повышен, отсутствует) глотание (нормальное, затрудненное) стул (оформлен, запор, понос, недержание). 13.

Мочевыделительная система (подчеркнуть): мочеиспускание (свободное, затруднено, болезненное, учащенное) цвет мочи (обычный, изменен-гематурия, цвет «пива») прозрачность: да, нет.
14.

История болезни: ибс стенокардия

На основе данных анамнеза: о прогрессирующем развитии интенсивности, частоты возникновения и продолжительности болей за грудиной в течении последних 20 лет ( 1977 — 1997 гг.) начиная со слабо интенсивных болей при сильной физической нагрузке и заканчивая болями, возникающими в покое, для купирования которых принимался нитросорбид ( к 1997 г.

доза возросла до 8 табл. в день). С учетом перенесенных 2-х инфарктов в 1993 и в 1995 гг. и развитием недостаточности кровообращения по малому кругу II а степени, сопровождающейся одышкой.

Объективно: отмечается бледность кожных покровов, цианоз, аускультативно — глухость тонов сердца; в легких влажные хрипы, дыхание жесткое, сопровождающееся кашлем с незначительным количеством мокроты.

Поставлен предварительный диагноз: ИБС: возможный острый повторный задний инфаркт миокарда. ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ 1. Общий анализ крови. 2.

Сестринская история стационарного больного

Важно Подробности Клинический диагноз: ИБС, Нестабильная стенокардия. Дислипидемия IIb. Гипертоническая болезнь 3 ст, IV риска. Осложнение ОСН тип I по Killip Паспортная часть 1. ФИО.
Пол мужской 3. Год рождения 1962, возраст 50 лет 4.

Постоянное место жительства г. Москва 5. Профессия: водитель 6. Дата поступления 8.04.

2012 Жалобы при поступлении На «щемящие боли» в прекардиальной области с иррадиацией в нижнюю челюсть, левое плечо, возникающие при физической нагрузке (прохождение 500 метров или подъем на второй этаж) а также после курения, продолжающиеся не более 15 минут и купирующиеся самостоятельно во время отдыха, на головокружение, головные боли. Anamnesis morbi В течение 2 лет отмечает «жгучие» боли за грудиной при ходьбе на большие расстояния, проходящие через несколько минут приостановке.

I 20.0 – нестабильная стенокардия – пример написания карты вызова

В течение года отмечает повышение АД до 190/110 мм.рт.ст, обычно бессимптомное, редко – сопровождается головной болью, носовыми кровотечениями, головокружением. Отеки отсутствуют. Пациент курит в течение 20 лет по 10-20 сигарет в день.

Антигипертензивных препаратов регулярно не принимал, до настоящей госпитализации по поводу своего состояния к врачам не обращался. Настоящее ухудшение состояния отмечает около месяца, когда после курения стал отмечать внезапное ухудшение самочувствия.

Изменился характер загрудинных болей: они усилились и появилась с иррадиация в нижнюю челюсть и левое плечо, головные боли. Госпитализирован в клинику для проведения лечебно-диагностических мероприятий, подбора терапии.

Anamnesis vitae Родился в Москве 11.10.1962. Женат, имеет двоих детей. Работа: водитель. Питание нерегулярное, несбалансированное.

Стенокардия — история болезни

Снижение работоспособности, сла- бость. 4. Синдром вегетативных 8. Одышка при физических нагрузках. дисфункций 7, 10. 9. Головокружение при перемене поло- жения тела. 10. Быстрая утомляемость.
11. Застойные явления в легких: влажные хрипы, жесткое дыхание. 12.

Малая дыхательная экскурсия груд- ной клетки, ограничения подвижности — нижнего легочного края. 13. Акроцианоз. 14. Кашель с незначительным количес- твом мокроты.


ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ На основе предъявляемых больным жалоб: на интенсивные, жгучие боли за грудиной, возникающие в покое, продолжающиеся более 1 часа, и не купирующиеся принятием нитросорбида и ненаркотических анальгетиков. Жалобы на одышку, слабость.

Примерная сестринская карта больного

Источник: http://agnbotulinum.com/sestrinskaya-karta-statsionarnogo-bolnogo-stenokardiya-obraztsy-zapolneniya/

Сестринский процесс при стенокардии: особенности ухода за больными

Сестринская карта стационарного больного стенокардия образцы заполнения

Дополнительное образование:

«Кардиология», «Курс по магнитно-резонансной томографии сердечно-сосудистой системы»

НИИ кардиологии им. А.Л. Мясникова

«Курс по функциональной диагностике»

НЦССХ им. А. Н. Бакулева

«Курс по клинической фармакологии»

Российская медицинская академия последипломного образования

«Экстренная кардиология»

Кантональный госпиталь Женевы, Женева (Швейцария)

«Курс по терапии»

Российского государственного медицинского института Росздрава

Контакты: baranova@cardioplanet.ru

Во время приступа стенокардии человеку необходима неотложная помощь и поддержка. Доврачебный сестринский уход заключается не только в облегчении состояния больного с помощью лекарств. Медицинская сестра призвана выполнять свое истинное профессиональное назначение – быть сестрой милосердия. Для «сердечных» больных это очень важно.

сестринского процесса и его основные принципы

Сестринский процесс – это один из видов медицинского вмешательства, отвечающий запросам определенных групп пациентов. Его цель – это определение необходимых медико-санитарных мероприятий и отбор наиболее эффективных из них для применения в каждом конкретном случае.

В целом сестринский процесс подразумевает разделение его на три части – планирование ухода, его выполнение и конечная оценка результата. Последний этап очень важен для улучшения сестринской помощи и профессионального роста медицинской сестры.

Основные принципы, на которых строится сестринский уход при стенокардии:

  • систематичность и плановость;
  • индивидуальный подход;
  • строгое следование профессиональным стандартам;
  • непременное участие в процессе самого больного и членов его семьи.

Сегодня профессиональные стандарты требуют, чтобы медицинская сестра не просто произвела необходимые лечебные манипуляции. Она должна объяснять больному, что она делает и каковы цели ее действий. В настоящее время в нашей стране сестринский и врачебный процессы приравнены друг другу по значимости и являются двумя взаимозависящими элементами общего лечебного процесса.

Объем знаний, необходимый медицинской сестре

В нашей стране, где заболевания сердца имеют уже характер эпидемии, роль медицинской сестры приобретает небывалое значение. Оказание действенной помощи пациенту требует от нее знания всех особенностей болезни. Недаром в стационарах она является одним из главных персонажей.

Именно сестричка лечит больного – делает уколы, капельницы, выполняет процедуры по уходу и следит за его состоянием. Именно ее доброе слово и внимание врачует порой не хуже лекарств.

Для правильного построения плана ухода медицинской сестре необходимо знание и умение определить функциональный класс (ФК) стенокардии:

  • 1 ФК – латентная стенокардия, когда приступ является следствием сильной и кратковременной физической нагрузки;
  • 2 ФК – легкая степень, когда боль появляется при небольшом превышении нормальной физической активности;
  • 3 ФК – стенокардия средней степени тяжести, которая возникает даже при небольшой физической нагрузке;
  • 4 ФК – тяжелая стенокардия, возникающая даже в покое.

Если медсестра осуществляет патронаж больного на дому, она должна вести специальный дневник, в котором фиксируется состояние больного, его жалобы, прием лекарств и все действия по сестринскому уходу.

Для правильной оценки состояния пациента, медсестра должна уметь дифференцировать клинические симптомы стенокардии:

  • определить локализацию боли;
  • оценить внешний вид больного – цвет кожных покровов, выражение лица, наличие испарины, состояние зрачков, позу, возможность общаться;
  • провести опрос, чтобы выявить интенсивность боли и ее характер.

На основании жалоб пациента строится дальнейший процесс оказания сестринской доврачебной помощи. Также наблюдения медицинской сестры помогут врачу при постановке диагноза и назначении лечения.

Сестринский процесс — этапы

Всего сестринский процесс при стенокардии включает несколько этапов:

Сестринская диагностика не имеет ничего общего с врачебной, когда доктор распознает и устанавливает патологию. Медицинская сестра проводит беседу и наблюдает за больным с целью оценки его состояния. Это позволяет ей оказать немедленную адекватную помощь в самом начале приступа стенокардии.

ЭтапМероприятияЦель
ОбследованиеОпрос больного для выяснения его самочувствияРазработка эффективного плана ухода
ДиагностикаНаблюдение за больным и выяснение травмирующих факторов – физических и психологическихСвоевременное оказание помощи
ПланированиеСоставление перечня мер для улучшения состояния пациента, описание методов ухода и сроков выполнения
Реализация плана (уход за больным)1. Наблюдение – измерение давления, частоты пульса, частоты дыхания, температуры.2. Уход – кормление, смена белья.3. Выполнение назначений врача.4. Беседы с больным и его родственникамиМаксимальное облегчение состояния и (как основная цель) полное прекращение приступов стенокардии
Оценка результатаКорректировка мероприятий в дальнейшем, совершенствование навыков и повышение знаний

Информирование пациента

Большое значение имеет разъяснительная работа медицинской сестры. Сердечные болезни приносят не только физические страдания, но и сильный психологический дискомфорт и даже панику.

Если человек впервые испытал приступ стенокардии, его пугает это состояние. Задача медсестры – объяснить пациенту, что с ним происходит во время приступа.

Знание механизма болезни, ее течения и прогнозов сделает отношение к ней пациента более осознанным и ответственным. Стандартные проблемы пациента:

  • неприятные ощущения, связанные с болью;
  • снижение активности и невозможность переносить физические нагрузки;
  • недостаток знаний о том, что повышает нагрузку на сердце;
  • непонимание факторов риска, связанное с отсутствием знаний о заболевании;
  • несоблюдение режима и предписаний врача;
  • недооценка значения специальных физических упражнений и лечебной диеты.

Медицинская сестра должна дать больному ответы на следующие вопросы:

  1. Что такое стенокардия и почему она возникает?
  2. Что провоцирует приступ?
  3. Зачем нужна специальная гимнастика?
  4. Что даст соблюдение диеты?

Кроме того, сестра должна объяснить ему, почему врач сделал именно такие назначения, и каковы конкретные цели лечения. Задача такой сестринской работы – научить пациента самостоятельно справляться с приступами и по возможно минимизировать частоту их возникновения. Конкретные знания, которые получает больной:

  • профилактическое применение нитроглицерина перед физической нагрузкой;
  • действие нитроглицерина – жжение на языке, возможность приливов и пульсации в голове;
  • исключение резких движений после приема препарата;
  • допустимое количество приемов нитроглицерина для купирования приступа (не более 3 таблеток с интервалом 5 минут);
  • обязательный вызов скорой помощи, если боль не проходит через 15 минут;
  • обязательное ношение с собой лекарства (флакончик с ним должен быть в кармане любой одежды, которую носит человек, страдающий ишемической болезнью сердца с приступами стенокардии).

Родственники должны быть также осведомлены о том, что поможет снизить частоту приступов, и убережет их родного человека от фатальных последствий. Поэтому разъяснительная работа медицинской сестры не ограничивается беседой с ее подопечным. Родные и сам больной должны знать, что болезнь может усугубиться в следующих случаях:

  • при больших физических нагрузках;
  • в стрессовой ситуации;
  • в случае переедания;
  • при длительном пребывании на холоде или, наоборот, на жаре и при высокой влажности;
  • при подъеме в гору.

Сестра должна донести до сознания больного информацию о факторах, разрушающе действующих на состояние сердца и сосудов. Он должен полностью исключить курение, прием алкоголя и по возможности расстаться с работой, если она связана с постоянными стрессами.

Неотложная помощь во время приступа

Алгоритм действий медицинской сестры во время приступа следующий:

ДействиеЦель
Вызов врачаОказание срочной квалифицированной врачебной помощи
Обеспечить покой и помочь пациенту принять удобное положение (полулежачее при стенокардии напряжения и положение сидя с опущенными вниз ногами при стенокардии покоя)Снизить нагрузку на сердце
Расстегнуть ворот одежды и обеспечить приток свежего воздухаУлучшение дыхания и снижение риска гипоксии мозга
Измерить артериальное давлениеОпределение дополнительного фактора риска
Дать больному таблетку нитроглицеринаДля расширения коронарных сосудов и улучшения кровоснабжения сердца
Дать больному таблетку аспирина (325 мг), он должен разжевать ееДля улучшения текучести крови
Отслеживание состояния пациента (измерение частоты и напряжения пульса, артериального давления)Информирование врача о динамике приступа
Общение и поддержка больного до приезда врачаПсихо-эмоциональная разгрузка

Дополнительной мерой для облегчения состояния может стать горчичник на область сердца. Это вызовет прилив крови к нему и улучшит питание сердечной мышцы. С той же целью больному дают в руки грелку или погружают его левую руку в горячую воду.

Чтобы успокоить больного, сестра может дать ему корвалол или валокордин (30 – 35 капель). Если первая таблетка нитроглицерина не оказала должного действия, сестра должна дать еще одну (но не более 3 таблеток). Возможно применение нитроглицерина в виде спрея.

Уверенность действий и спокойствие медицинской сестры во время оказания неотложной помощи помогут успокоиться и пациенту.

Уход за больным вне приступа стенокардии

Сестринский процесс при стенокардии не ограничивается экстренной помощью и разъяснительными беседами. Очень важен уход за больным, особенно если ему прописан постельный режим.

Неподвижность приносит дополнительные неприятные ощущения и может быть источником других угроз для здоровья в результате образования пролежней. Поэтому медсестра должна тщательно следить за гигиеной больного.

Уход за лежачим больным заключается в следующем:

ДействиеЦель
Обеспечить покой и лечебное питание с соблюдением питьевого и солевого режима (не более литра воды в сутки и не более 5 г соли)Повышение результативности лечения
Регулярная смена постельного бельяИсключение попадания инфекции на кожу
Постоянное расправление складок на постелиПрофилактика образования пролежней
Гигиенические процедуры кожи и слизистыхПрофилактика пролежней
Если пациент находится в общей палате, его желательно отгородить ширмойСоздание психологического комфорта
Выполнение назначений врачаЗначительное улучшение состояния больного
Проведение занятий лечебной физкультуройПовышение эффективности лечения и профилактика появления пролежней
Проинформировать родных о необходимости дополнительного питанияУлучшение состояния больного
Обучение родных правилам ухода за лежачим больным в домашних условияхОбеспечить комфортное состояние пациента вне больницы
Беседа с больным о необходимости соблюдения предписаний врача в домашних условиях – приема лекарств, режима отдыха, соблюдение диеты и выполнения специальных упражненийПредупреждение приступов и повторного инфаркта миокарда

Цель сестринского ухода при стенокардии – облегчить состояние больного, снизить количество приступов и научить его приемам помощи себе, которые позволят ему значительно улучшить качество жизни.

Источник: https://CardioPlanet.ru/zabolevaniya/ishemiya/sestrinskij-process-pri-stenokardii

История болезни: стенокардия напряжения и нестабильная стенокардия

Сестринская карта стационарного больного стенокардия образцы заполнения

Развитие атеросклероза крупных магистральных сосудов, которые поставляют кровь с питательными веществами от сердца ко всем клеткам организма, может впервые проявляться стенокардическими признаками.

Если у человека возникают характерные клинические симптомы, то своевременное лечение позволит предотвратить развитие инфаркта, инсульта и даже преждевременную смерть.

История болезни по стенокардии дает возможность следить за состоянием здоровья пациента от его прихода в клинику и в течение всего продолжительного периода терапии. Какие данные включаются в медицинскую карту больного?

История болезни: стенокардия напряжения

В первую очередь в анамнезе болезни пациента должны быть включены паспортные данные или сведения, содержащие информацию о дате рождения человека, его половой принадлежности, возрасте, профессии, семейном положении, дате поступления в больницу.

После этого пациента расспрашивают о его жалобах на момент поступления в поликлинику или стационарное отделение. Обычно при стенокардии напряжения больные страдают от таких симптомов:

  • Ноющие боли за грудиной, которые имеют склонность к переходу в более интенсивные болевые ощущения сдавливающего или сжимающего характера;
  • Как правило, они возникают волнообразно и не распространяются на другие органы или системы;
  • Недомогания могут появляться без каких-либо предшествующих физических нагрузок или эмоциональных переживаний;
  • У пациента возникает одышка, общая слабость.

В анамнез болезни должны быть включены данные о первых проявлениях стенокардии напряжения. В каком возрасте начали беспокоить симптомы недомогания, как часто возникали приступы и после каких лекарств они купировались. На первых этапах устранить болезненные ощущения после физических перегрузок удается с помощью Нитроглицерина.

Когда заболевание прогрессирует, то боли становятся более интенсивными и одна таблетка уже не помогает купировать приступ. Со временем болевые ощущения могут появляться в результате волнений или стрессовых ситуаций, не дают возможности выполнять обычные физические задачи (например, поднятие по лестнице, прогулки на длинные дистанции).

В медицинской карте больного указывают, в каком году был поставлен точный диагноз заболевания. История болезни: стенокардия напряжения постепенно прогрессирует с 1 функционального класса к 4-му.

Если ее не лечить, то патологические изменения сосудистой сетки вызывают нарушения кровообращения, требующие приема серьезных лекарственных средств, например, Нитросорбида. Нередко это заболевание приводит к развитию инфаркта миокарда.

Во время внезапного сердечного приступа больные могут принимать:

  • Нитросорбид;
  • Изокет;
  • Спазмалитики;
  • Анальгетики не наркотического происхождения (анальгин, димедрол);
  • Внутримышечные инъекции Морфина (вводится врачами скорой помощи).

Если лекарственные средства не помогают купировать приступ, больного госпитализируют в кардиоблок.

В плане обследования пациента описывают предполагаемые лабораторные и инструментальные исследования, необходимые для постановки точного диагноза болезни:

  • Анализ крови (общий, на сахар, белковые фракции, креатин, мочевина, активность амилазы и трансминазы);
  • ЭКГ в состоянии покоя;
  • Велоэргометрия;
  • Сцинтиграфия миокарда;
  • ЭХОКГ;
  • Проба с эргометрином;
  • Коронарная ангиография;
  • Рентгенограмма грудной клетки.

После сбора данных проведенных исследований устанавливается дифференциальный диагноз стенокардии напряжения и других патологий сердечно-сосудистой системы. Как правило, у пациентов с развитием атеросклероза развивается ишемическая болезнь сердца, гипертрофическая кардиомиопатия, аорталгия, миокардит, перикардит и др.

После точной диагностики врач ведет дневник лечения пациента, в который включает все ежедневные исследования организма, назначения и результаты приема препаратов.

В плане терапии указываются различные мероприятия, которые требуют изменения образа жизни, рацион питания, использование лекарств, предотвращающих повторный приступ стенокардии напряжения.

Если необходимо, то пациенту делают операцию по проведению аорто-коронарного шунтирования.

Медикаментозная терапия обязательно включает антиангинальные препараты:

  • Нитраты (Нитроглицерин, Сустак, Нитросорбид);
  • Бета-адреноблокаторы (Пропранолол);
  • Антагонисты кальция (Нифедипин).

Лечение стенокардии напряжения всегда проводят несколькими лекарственными средствами, поскольку применение одного препарата не оказывает положительного эффекта. Нередко к трем группам антиангиальных веществ назначают метаболитики и психофармокологические медикаменты.

Эпикриз заболевания содержит данные о поступлении пациента в больницу, методах его лечения и рекомендации на дальнейшие терапевтические назначения.

Нестабильная стенокардия: история болезни

При заполнении медицинской карты пациента таким же образом, как и в предыдущем случае, вносят паспортные данные человека, поступившего в больницу. Врач записывает информацию о дате рождения, постоянном месте проживания, профессиональной деятельности, половой принадлежности. После этого описываются жалобы больного. Обычно при нестабильной стенокардии пациента беспокоят такие симптомы:

  • Щемящие боли в области сердца, которые могут иррадиировать к челюсти, плечу;
  • Болевые ощущения возникают из-за физических нагрузок, после курения;
  • Беспокоят головокружения, головные боли;
  • Симптомы купируются через 15-20 минут, когда больной отдохнет;
  • Отмечается быстрая утомляемость, одышка.

В анамнезе болезни указывают начало проявлений патологических изменений, их продолжительность и характер течения.

Отмечались ли сопутствующие симптомы, например, повышенное давление, носовые кровотечения, головокружения и т.п.

С чем связано развитие стенокардии – курение, прием препаратов, физические перегрузки, не сбалансирование питание, профессиональная вредность, перенесенные операции, наследственные факторы.

https://www.youtube.com/watch?v=cV3JYrn-Vnc

При общем осмотре пациента врач определяет степень тяжести заболевания. Пальпирует щитовидную железу, лимфоузлы, мышцы, костные ткани, суставы. Также измеряет температуру тела, оценивает цвет кожных покровов, их влажность, наличие отеков на слизистых оболочках.

Для постановки точного диагноза – нестабильная стенокардия, история болезни должна включать план обследования организма пациента. Сюда входят лабораторные и инструментальные методы диагностики:

  • ЭКГ;
  • ЭХОКГ;
  • Анализ крови на биохимию;
  • Анализ мочи;
  • Общий анализ крови.

В результате обследования организма пациента, кроме нестабильной стенокардии может быть выявлена ИБС и гипертония. Нередко осложнением патологии становится недостаточность кровообращения.

История болезни содержит информацию о назначении медикаментозного лечения. Нестабильная стенокардия требует применения таких препаратов:

  • Нитроглицерин;
  • Изосорбид Динитрат;
  • Бисопролол;
  • Периндоприл;
  • Клопидогрел;
  • Аспирин;
  • Аторвастатин;
  • Дальтепарин натрий.

Кроме медикаментозного назначения используют физиотерапевтические методы и профилактические мероприятия. Чтобы вылечить заболевание, пациенту необходимо отказаться от вредных привычек и ограничить физические нагрузки.

В конце курса лечения в истории болезни указывается результат терапии и дальнейшие рекомендации по подбору профилактических лекарственных средств.

Источник: https://diagnos-med.ru/istoriya-bolezni-stenokardiya-napryazheniya-i-nestabilnaya-stenokardiya/

Секреты права
Добавить комментарий